Crecen las demandas contra prepagas y obras sociales por la falta de cobertura médica

Nico esta internado en el Sanatorio de Niños, donde recibe un tratamiento por quimioterapia. Su familia, mientras tanto está dando otra pelea: conseguir que su prepaga cubra medicación que necesita el niño. Recientemente, la Justicia Federal, hizo lugar a un amparo presentado por sus abogadas y obligó a la prestadora de salud y al Estado nacional a cubrir el costo del fármaco.

En el mismo juzgado tienen muchos otros reclamos de personas afiliadas a prepagas, obras sociales y el Pami por la cobertura de prótesis, medicamentos y hasta pañales. "El aumento de litigiosidad por estos temas es muchísimo", señala Karina Mazzeo, abogada, especialista en derecho a la salud y presidenta del Instituto del Derecho de la Salud del Colegio de Abogados.

De acuerdo a una estimación de ese organismo, integrado tanto por abogados de los pacientes como de las prestadoras, este año se incrementaron entre un 30 y un 40 por ciento los juicios contra prepagas y obras sociales. Las primeras presentaciones comenzaron a partir del decreto 70/23 que liberó el aumento de las cuotas de las empresas de medicina prepaga. Ahora, los reclamos están más relacionadas con la negativa en afrontar el costo de los servicios médicos.

"Hubo mucha judicialización a principios de año cuando los afiliados vieron como las cuotas tenían una suba exorbitante, tuvimos casos que de 200 mil pesos se fueron a un millón. Después, a partir de una causa iniciada por el propio Estado que puso topes a la suba de las cuotas, empezamos a recibir casos relacionados con la falta de cobertura", relata Mazzeo.

La profesional destaca que el problema es común tanto en las prepagas más caras como en las obras sociales más pequeñas, el Pami o el Iapos. Y si bien los casos son tan particulares como los problemas de salud que enfrentan quienes inician la demanda, se repiten las situaciones relacionadas con las prestaciones reconocidas a personas con discapacidad o relacionadas con medicamentos oncológicos o prótesis.

"Permanentemente nos encontramos con negativas relacionadas con la ley de discapacidad, pacientes oncológicos que no pueden acceder a medicación o personas que no reciben sus prótesis en tiempo y forma", señala la abogada.

Entre tantos casos, La Capital recibió días pasados el angustioso reclamo del hijo de una señora de más de 80 años que debió ser internada para que le colocaran un marcapasos. "Fue desesperante cuando escuchaba a diario desde el sanatorio que habían hecho todos los pedidos formales para obtenerlo y la prepaga hacía oídos sordos. Tuve que ir personalmente hasta la empresa donde además casi ya no tienen atención al público (todo es online) a rogar que apuraran la compra del aparato. No sabés el monto exorbitante que mi madre paga mensualmente para, como si esto fuera poco, tener que soportar este tipo de cosas", dijo el hombre.

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En la Justicia Federal

El crecimiento de los reclamos contra las prestadoras de salud es la otra cara del fuerte aumento de costos de la medicina y la disminución en los ingresos de los trabajadores. Así, los amparos por falta de cobertura se acumulan en los despachos de la Justicia Federal.

Un estudio realizado por el Instituto del Derecho de la Salud mostró que apenas 3 de cada diez reclamos contra prestadoras médicas terminan judicializándose, lo que indica que los casos que llegan a Tribunales son apenas una ínfima causa de las dificultades que atraviesan los afiliados.

Para Mazzeo, cada vez son más frecuentes las negativas de las prestadores de salud. "Lo primero que te dicen es no. Después explican que el plan no se corresponde con la prestación, o que no corresponde a los monotributistas o que ese remedio no está en el vademécum", enumera la profesional y recuerda que sigue en vigencia el decreto que establece el Programa Médico Obligatorio (PMO), que fija las prestaciones que tienen que ofrecer todas las obras sociales.

También, explica, existen numerosas leyes que garantizan derechos a las personas que conviven con discapacidad o con patologías como fibrosis quística, infertilidad u obesidad.

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A la Defensoría

Dos meses antes de que termine el año, en la Defensoría del Pueblo de la provincia ya recibieron un 20 por ciento más de consultas por falta de cobertura de prestaciones de salud que durante todo el año pasado. "Las personas llegan permanentemente para asesorarse por estos temas", advierte el director de atención a la ciudadanía del organismo, Leandro Piazza.

El funcionario divide los reclamos en tres grupos: aumento de cuotas de medicina prepaga, negativa de afiliación a monotributistas y negación de cobertura. Todos muestran incrementos respecto al año pasado.

"Cuando hablamos de cobertura de salud debemos tener en cuenta que se trata de un amplio rango de servicios. Por ejemplo, consultas en salud mental, medicamentos, insumos para cirugías, rehabilitación, prestaciones relacionadas a la discapacidad", enumera y señala que una de los mayores conflictos relacionados a personas con discapacidad es la cobertura del transporte.

Piazza recuerda que la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación es el organismo encargado de fiscalizar a las obras sociales y entidades de medicina prepaga para garantizar los derechos de los beneficiarios a las prestaciones de salud.

Aun así, desde la Defensoría se asesora a los usuarios, se preparan notificaciones de oficio a la Superintendencia y se ofrecen espacios de mediación para resolver conflictos. Las consultas, dice, son de lo más variadas e involucran sobre todo a empresas de medicina prepaga.

"Nuestras facultades son limitadas. Nosotros asesoramos, iniciamos los trámites administrativos y ofrecemos la opción de una mediación. Pero esto depende de la urgencia y necesidad que tengan las personas. Si se trata de pacientes oncológicos no pueden esperar quince días una medicación. En esos casos, presentar un amparo en la Justicia es más efectivo".

Por lo más delgado

De acuerdo al último censo nacional, de 2121, dos tercios de la población santafesinas tiene cobertura de salud de una obras social o prepaga. El PMO es el nombre que lleva un conjunto de prestaciones básicas que las obras sociales y prepagas deben ofrecer a sus afiliados en todos sus planes, sin importar el precio y desde el momento mismo de su afiliación.

No obstante, destaca Mazzeo, el PMO es "un piso" que garantiza, por ejemplo, que en internación o en tratamientos oncológicos la cobertura debe ser del ciento por ciento. "De ahí en más, todas las prestadoras deben estar por arriba, nunca por debajo", destaca y advierte que en los últimos meses se han visto reclamos que involucran insumos o medicamentos incluidos en el programa, sobre todo desde que se dispararon los costos de lo servicios.

"A quienes llevamos muchos años trabajando en esto, nos da la impresión de que siempre se busca cortar el hilo por la parte más delgada que es el paciente. En lugar de desarrollar políticas de estado que sostengan el sistema, se limitan prestaciones", señala y advierte sobre las consecuencias de esto: que accedan a determinados tratamientos sólo aquellas personas que puedan pagarlos. "Una realidad que contradice el espíritu de la constitución y de las normativas del derecho a la salud", concluye.