Santiago Bella es vicepresidente de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (Aaoc), la sociedad científica que reúne en nuestro país a los médicos especialistas en cáncer. Con su inconfundible acento cordobés, Bella explica que él, como sus comprovincianos, alarga las vocales por herencia comechingona. “Me lo dijo un paciente experto en lingüística”, asegura. Especializado en la atención de una enfermedad que es al mismo tiempo causa de impactantes noticias pero también de elevada mortalidad, Bella aporta su visión sobre los diagnósticos, los tratamientos y los desafíos que enfrenta la oncología.
—Sí, en sobrevida. En medicina damos pasos cortos.
—¿De cuánto tiempo hablamos?
—Varía. Antes veíamos pulmón avanzado con seis meses de expectativa y hoy hay un 15 o 20% que vive cuatro años. Pasa en cáncer de mama avanzando, en próstata. Son tres patologías en las que hemos confirmado que las terapias novedosas aportan sobrevida. Entonces se acabó la discusión en cuanto al costo.
—¿Cómo que se acabó la discusión del costo?
—Si mejora la sobrevida no hay argumentos para no usarla.
—Claro. ¿Pero quién las paga?
—Bueno, hay que buscar fuentes de financiamiento. Esto es una preocupación en el mundo entero, acá pero también en los Estados Unidos o en Europa.
—En cáncer, como en muchas otras enfermedades, el discurso médico se centra a menudo en evitar los factores de riesgo individuales. ¿Por qué la medicina se esfuerza tanto en responsabilizar a las personas cuando vivimos en una sociedad donde respiramos contaminantes o comemos comida chatarra?
—Bueno, uno como médico no puede recomendar que un paciente fume o tenga kilos de más. Pero no es un problema individual. Los médicos denunciamos que en el país no se pagan impuestos por el alcohol, ¿pero hasta dónde podemos llegar? Hay intereses de cada provincia. Córdoba, por ejemplo, prohibió que en las mesas hubiera azúcar. Pero tuvo un juicio de la provincia de Tucumán.
—En Estados Unidos la Academia Americana de Pediatría emite comunicados frente a situaciones perjudiciales para los niños. ¿Ustedes hacen algo parecido acá?
—La formación de los oncólogos estaba muy enfocada a asistir al paciente con cáncer. Pero hace unos años se introdujo un congreso donde se apunta más a la prevención. La idea es hacer registros, saber cuántos casos de cáncer tenemos, mejorar las campañas de prevención, las estrategias de rehabilitación.
—Todo el tiempo aparecen títulos sobre grandes avances en oncología. ¿Baja la mortalidad por cáncer?
—Hay una baja lenta pero sostenida de la mortalidad, aunque lamentablemente un aumento también sostenido de la incidencia (nuevos casos).
—¿Por el envejecimiento de la población?
—Eso se pensaba, pero existen modelos tumorales que se incrementan en personas jóvenes. ¿Por qué? No lo sabemos.
—Entre Ríos, por ejemplo, es la provincia con más niños enfermos de cáncer. Ahí el factor de riesgo no es responsabilidad individual. Uno no elige el aire que respira. Y esos niños viven rodeados de glifosato. ¿Ustedes qué dicen como asociación científica?
— Como sociedad hemos sido convocados varias veces. Hemos dado espacio para el debate sobre agroquímicos a representantes de Casafé, que es la cámara que los agrupa. La Aaoc planteó la inquietud, pero no sé qué grado de evidencia científica hay. Tenemos médicos trabajando específicamente para tomar una postura institucional. No decimos que no haya que fumigar o no usar productos en el agro, pero sí con ciertas reglas, no pasar ciertas dosis, diluir de tal manera, a tal distancia... En Córdoba, por ejemplo, luego de una larga investigación, encontramos que en el barrio Ituzaingó había personas afectadas por la fumigación con glifosato, que fue hallado en los envases para cargar los fumigadores y que hasta los usaban después como macetas.
—¿Cómo se hace para intervenir limitando la utilización de una sustancia cancerígena que se ha encontrado en el aire, el agua y hasta en los pañales de bebés?
—No es fácil. En este tipo de casos debe haber claramente articulación de políticas. Todos sabemos que el cigarrillo causa cáncer pero se sigue produciendo tabaco. Cambiar requeriría que las provincias tabacaleras se pasaran a otro tipo de cultivos; que los ministerios de salud provinciales no se opusieran, que fuera prioridad para el gobierno nacional. Tenemos un Programa Nacional de Cáncer, pero no articula esta problemática, y las provincias en salud y educación pueden adherir o no. Esto permite que los lobbies actúen. Lo digo en el buen sentido: cada uno defiende su parte.
—¿El oncólogo está mejor formado para tratar con la vida o con la muerte?
—Para ambas cosas. Nuestra especialidad tiene mucho de técnica pero la parte más creativa es la construcción de un discurso de objetivos, de qué quiere el paciente para su vida. El médico debe estar preparado para construir ese discurso junto con el paciente.
— ¿Siempre hay que decirle la verdad a una persona con cáncer?
—Sí. Pero no en una sola consulta. Eso horroriza y no es bueno. La verdad se construye con varias entrevistas y de acuerdo a lo que el paciente quiere saber: tiene derecho pero no está obligado a saber.
—¿Es adecuado el acceso a tratamientos?
—El principal problema es la desigualdad. Existe una diferencia en los días que se demora para conseguir la medicación según sea un centro público o privado y eso impacta en la sobrevida.
—Entonces, ¿hay gente que se muere porque no accede a la medicación?
—Yo creo que sí.
—¿Cuáles son los cánceres a los que más tarde se llega a la consulta?
—Hay tumores que lamentablemente no producen síntomas: ovario, pulmón, que en el 80% son casos avanzados de entrada. Aunque tanto en ovario como en pulmón aun llegando tarde hay disminución de la mortalidad. Eso gracias a los tratamientos, no al diagnóstico precoz. En cáncer de mama hay una mezcla: disminuye la mortalidad por una enorme mejoría por los tratamientos y también por el diagnóstico precoz.
—¿Sobre la utilidad de la mamografía hay dudas?
—Hace uno o dos años se la cuestionó, pero el motivo de fondo fue que en países del Primer Mundo hay nuevas tecnologías disponibles que son todavía muy caras y existe resistencia a incorporarlas en los screening (tamizaje poblacional). La mujer a través de la palpación puede identificar un tumor de 1 cm pero con la mamografía se ven lesiones de 0,50 mm o menos. Quienes cuestionan la utilidad de la mamografía prefieren mandar a las pacientes a tratamiento con un tumor más grande porque los tratamientos, aun en esos casos, son exitosos. Pero para la paciente individual es un gran problema porque tiene que hacer cirugía, rayos, quimio: siempre es mucho mejor detectar un tumor más pequeño, cuanto más pequeño mejor, y eso se logra a través de una mamografía.
—¿Cuándo se recomiendan los cuidados paliativos?
—La idea es que en aquellos casos en que sabemos que no habrá curación se ofrezcan en forma simultánea con el tratamiento oncológico. No está bien incorporar al paliativista recién cuando el cáncer se hace intratable. La mayoría de las veces cuando existe metástasis el pronóstico es negativo pero el desenlace no necesariamente será rápido. Hoy en día hay sobrevidas largas. Pero, en esos casos, la intervención del paliativista debería ser pronto. E ir creciendo.
—¿Y eso ocurre?
—No. No pasa. Hay excepciones, pero son pocas. Lamentablemente los cuidados paliativos están muy poco reconocidos. Muchas veces los pacientes me preguntan si hay algo en lo que podrían invertir, económicamente hablando. Y en estos casos les digo que deberían pagar la internación domiciliaria.
—¿Pero hace falta tanto gasto para aliviar a un paciente?
—Hace falta que el paciente pueda ir a su casa, que esté a disposición enfermería. En la Aaoc tenemos un capítulo dedicado a paliación. El doctor Eduardo Bruera, de Rosario (actualmente en el Anderson Center de Houston, EEUU) ha sido el número uno. Pero hay un problema de cobertura. La mayoría de las veces los convenios son con clínicas privadas y obras sociales, a las que les conviene internar. No miran esta parte. Los cuidados paliativos deberían ser muchísimo más importantes.
