Las verdades que descubren los pacientes

"La afición al placer nos liga al presente. El cuidado de la salud nos proyecta al porvenir" Charles Baudelaire. (Poeta francés 1821-1867)

Paciente:

- Doctor, creo que tomo demasiados medicamentos. Tengo 60 años, y consumo 5 pastillas diarias. Hace 2 años no tomaba ninguna. Temo por los efectos indeseables. Leí la información que viene con las pastillas, y casi tiro a la basura todos "sus" remedios.

Médico:

- Creo que entiendo su planteo, aunque parece poco razonable. ¿Me permite que le pregunte que es lo que debiera hacer?

Paciente:

- He intentado abandonar de a uno, pero sin consultar con nadie, ni con mi esposa. Resulta que cuando dejé por ejemplo el del colesterol, reemplazándolo por algo natural que promocionan en televisión, "la grasita" se fue por las nubes. Algo parecido me ocurrió con la presión. Tengo el hábito de controlarme con un aparato casero, y al dejar el medicamento, llegué a 18. Con la pastilla del ácido úrico las consecuencias fueron peores, la dejé 4 meses, y un día me desperté con un poderoso ataque de gota. ¿Es que no hay nada que no sea una droga y pueda mantenerme bien?

Médico:

- Personalmente en toda mi trayectoria médica, he sido particularmente prudente en la administración de medicación. Por ejemplo en los dos episodios bronquiales que usted tuvo últimamente, le sugerí no tomar antibióticos porque no modifica la evolución, y no obstante se automedicó con una combinación de dos de ellos. Difícil de entender esta ambigüedad. Pero sin embargo, tengo una teoría al respecto. A veces es preciso, convencerse por uno mismo, desarrollar una propia verdad, y evitar renunciar a cuidarse.

Paciente:

- Veo adecuada su sugerencia, por ahora no pienso dejar la medicación. Ya registré las consecuencias. Pero le toca convencerme con la gimnasia. Me disgusta ir a un gimnasio y aturdirme con la música que ponen.

Esta conversación se reitera frecuentemente, y es lo habitual, en todo tipo de paciente, con las más variadas formaciones culturales. Profesionales universitarios, o aquellos que tienen una trayectoria más acotada en la educación. Entonces, ¿cuál es el perfil del paciente o de la situación que nos haga presumir que cumplirá las indicaciones asignadas?

Es probable que un buen vínculo médico-paciente, no sólo ayude a la colaboración en el tratamiento, sino para pesquisar datos que nos auxilien a descubrir la tendencia al descuido mencionado. Existen tests para indagar esta problemática, pero complejizan la interpretación médica. La sencilla pregunta sobre si olvidan con frecuencia la ingesta, sea en forma intencionada o no, constituye un dato orientador. Por supuesto que el paciente que no respeta horarios, que toma los medicamentos "cuando se acuerda", que no conoce las consecuencias de la enfermedad tratada, e ignora los logros de respetar el tratamiento, es un excelente candidato a discontinuar el tratamiento. Con estos datos podemos apuntar hacia lo que debemos hacer para lograr lo contrario. El diabético, por lo general, no sabe que la mortalidad cardíaca, por descontrol de su enfermedad, triplica el porcentaje de los que respetan el tratamiento.

Recordemos que el abandono medicamentoso sigue siendo muy elevado, en especial para las enfermedades crónicas. En ellas el informe último de la OMS (Organización Mundial de la Salud) que difiere muy poco del que se hiciese en 2003, en Gambia (África occidental) abandonan el tratamiento un 85 por ciento, en China el 60 por ciento, y en USA el 50 por ciento. Hay países en donde la indicación es sólo respetada en el 7.5 por ciento de los casos.

Tal incumplimiento hace que los hipertensos no tratados en forma correcta, y, sin el agregado que se formuló en el Congreso de Cardiología Americano esta semana, de tratar de mantener la presión por debajo de 130 y 90, duplica las internaciones por cardiopatía y por accidentes cerebro vasculares, y aumenta un 35 por ciento el coste del gasto de la salud que pagamos entre todos. ¿Se preocupan los gobiernos y las entidades médicas y universitarias, en enfocar con docencia para reducir ese porcentaje? Terminantemente no. No se enseña, ni se aprende, cómo luchar contra el flagelo del abandono terapéutico.

Esto constituye un palpable ejemplo de la utilidad del Aprendizaje Basado en Problemas, a nivel universitario. Aquí el problema es la deserción en el tratamiento. ¿Cuál es el enfoque adecuado para evitarlo?

Lo ideal es: 1) El conocimiento prolijo de la enfermedad por parte del paciente, sus consecuencias mediatas e inmediatas, y entender el riesgo que significa dejar de atenderla. 2) Saber que la mayoría de los que suelen desatender su tratamiento son personas mayores, con algún grado de deterioro cognitivo, que debiéramos pesquisar. 3) Explicar que en muchos problemas asintomáticos, como la hipertensión y el colesterol, no se puede esperar mejoría notoria, como ocurre con una infección y los antibióticos correspondientes. 4) Simplificar el tratamiento. Si un hipertenso, debe tomar tres medicamentos a diferentes horas, invita al olvido o confusión. 5) Estimular la participación del enfermo en monitorear su problema. (Control de la presión domiciliaria). 6) Respetar sobremanera las quejas por los efectos adversos, aunque muchas veces sean coincidencias, y reportes familiares o de amigos. 7) Sugerir el uso de pastilleros. 8) Combatir la fragmentación, o sea es preciso la supervisión, y que el paciente tenga una tarjeta que unifique las indicaciones de los diferentes médicos que lo asisten, que en ocasiones superponen los tratamientos.

Pero volviendo al tema central, dejemos, con la prudencia correspondiente, desarrollar sus propias verdades. Cuando propongan discontinuar un antidiabético oral, y repetir la glucemia al mes, nos servirá a nosotros para cuantificar la importancia de la diabetes, y al paciente convertir la indicación en verdad propia. Pensamos que las verdades así logradas, son convincentes y categóricas.

Debemos sincerarnos. No es sencillo ser eficiente y exitoso en convencer definidamente del valor de la continuidad de una indicación. Sea una droga, gimnasia, o mejorar la calidad de vida. Lo reiteramos: "La salud es como la energía eléctrica, sólo la valoramos cuando la perdemos"

Es preciso reconocer que podemos atender una gama muy amplia de comportamientos en el consultorio. Desde el obsesionado por las mínimas molestias, al despreocupado, que desvaloriza los padecimientos severos. Inquieta mucho la penetración de los medios de difusión masiva en el ideario de salud del paciente. Una sugerencia, probada en los últimos 5 años, es concretar un contacto asiduo a través de la comunicación vía correo electrónico con el paciente. Un simple aunque lacónico correo, puede hacer el salvataje. También la receta electrónica puede en el futuro cercano mejorar la persistencia en los cuidados.

Es probable que sea útil elaborar estrategias individuales. Los ejemplos ofrecidos nos ilustran que no sirven las generalizaciones en las recomendaciones. En ocasiones, es preciso esperar que el paciente pase del desconocimiento de la gravedad futura de la enfermedad, a percibir la probabilidad, de su repercusión, luego a reconocer la necesidad del cuidado, y pasar desde allí a iniciar el tratamiento y perseverar en él.

Para terminar con un poco de humor: a un comprovinciano santiagueño, le supe decir que el alcohol y el hígado no se llevan bien, a lo que me respondió: "te prometo no comer más hígado". Saltemos a la seriedad con una frase de Schopenhauer, el filósofo y escritor (1788-1860), que supo decir: "La salud no lo es todo, pero sin ella todo lo demás es nada".