A fines de junio pasado, la canciller alemana Angela Merkel, de 66 años, recibió una segunda dosis de vacuna anticovid de Moderna tras una primera de AstraZeneca. La noticia, que dio la vuelta al mundo, fue leída como un signo de confianza a la combinación de vacunas contra el Covid. Sin embargo, los esquemas de vacunación mixtos llegaron muchas décadas antes de la pandemia y podrían ser una solución no sólo al suministro mundial de vacunas sino también para lograr esquemas de vacunación más eficaces. ¿Por qué mezclar las vacunas podría resolver muchos problemas?
En el país, la posibilidad de combinar vacunas (lo que los médicos llaman vacunación heteróloga) comenzó a sonar con insistencia en las últimas semanas, sobre todo frente a la necesidad de incrementar los porcentajes de personas con dos dosis aplicadas y alcanzar el objetivo de llegar a fin de mes con el 60% de mayores de 50 años vacunados con el esquema completo.
Desde el Ministerio de Salud de la Nación se puso en marcha un estudio para evaluar la eficacia y la seguridad del uso de dos dosis diferentes de vacuna y hace un mes se convocó a unas 200 personas que recibieron la primera dosis de la Sputnik V y se les dará como segundo componente la de Sinopharm o AstraZeneca. En los últimos días, la ministra de Salud, Carla Vizzotti, anunció que se sumará a los ensayos la vacuna de Moderna.
Pero más allá de que a la opinión pública el debate sobre combinación de vacunas pueda parecerle reciente, entre los profesionales de la salud lleva varias décadas. Según advierte el doctor en Medicina, docente e investigador del Conicet y la Universidad Nacional de Rosario, Oscar Bottasso, no se trata de un tema nuevo. Hace más de 30 años, "en lo que podría ser la primera prueba en humanos de vacunación heteróloga, un investigador de la Universidad Pierre y Marie Curie de París se inoculó a sí mismo, inicialmente, con un virus vaccinia recombinante que contenía el gen para la proteína de envoltura del VIH y posteriormente con esta proteína únicamente", recuerda y afirma que desde 2004, se han realizado más de 100 ensayos clínicos y preclínicos con este sistema de combinación de vacunas para numerosas enfermedades infecciosas como Tuberculosis, VIH, SIV, Malaria, Listeriosis, Leishmaniasis, tripanosomas, virus de la hepatitis B y C, virus del herpes simple y virus del papiloma humano, entre otras.
_¿La combinación de vacunas no nació con el Covid?
_Desde ya que no, y para ponerlo en contexto conviene hacer un poco de historia. No es inusual que se requieran múltiples inmunizaciones para que las vacunas sean exitosas en esto de protegernos contra las enfermedades infecciosas. Para el caso de los niños sabemos perfectamente que se requieren varias dosis como se da para las vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos convulsa, a la par de los refuerzos adicionales. Incluso en adultos que ya han recibido la inmunización completa, se requiere un refuerzo de la anti-tetánica cada 10 años. Si bien no está del todo claro por qué algunas vacunas requieren más inmunizaciones que otras, la estrategia de dos aplicaciones (preparación/cebado y luego impulso) es esencial para lograr una mayor eficacia. Este principio se aplica a vacunas con virus vivos atenuadas (antipoliomielítica oral), o inactivados (hepatitis A), y aquellas basadas en proteínas recombinantes (vacuna contra la hepatitis B) para citar algunos ejemplos.
_Pero en estos casos, ¿en las primeras y segundas dosis se emplea el mismo tipo de inmunización?
_Los estudios llevados a cabo hacia fines del siglo pasado daban cuenta de que las inmunizaciones se podían realizar en base a distintos métodos siempre que se utilizara el mismo antígeno, y así surge la idea de combinar vacunas. El hallazgo más interesante y hasta casi inesperado fue que al mezclar dosis se obtenían resultados más efectivos. El progreso en cuanto al desarrollo de nuevas plataformas de vacunación, como las de ADN o con vectores virales, comenzó a expandir las posibilidades de esta modalidad de inmunización.
_¿Por qué hablamos tanto de la combinación de las vacunas Covid?
_La estrategia apunta a varias posibilidades; por un lado lograr un mayor nivel de inmunidad hacia el Covid-19, a la par de favorecer una mayor disponibilidad de vacunas atento a que se trata de un problema planetario. La aplicación de un sistema heterólogo también podría significar menos efectos colaterales al utilizar una vacuna que exhiba un menor nivel de reactogenicidad.
Un área en expansión
Los estudios sobre la combinación de vacunas contra el Covid son "un área en plena expansión”, según los define Bottasso. La evidencia disponible hasta el momento da cuenta de cinco estudios, "dos publicados y tres que han de estar en proceso de revisión y aparecerán en breve, pero la información ya está disponible en los repositorios científicos", explica.
El estudio realizado en el Reino Unido se llevó a cabo en adultos mayores a 50 años, quienes fueron asignados al azar para recibir 2 dosis de vacunas (AstraZeneca o Pfizer) en función de 4 esquemas diferentes: dos dosis de AstraZeneca, una 1ª de AstraZeneca y 2ª de Pfizer, dos de Pfizer y 1ª de Pfizer y 2ª de Astra Zeneca, administradas a intervalos de 28 u 84 días. Los niveles de anticuerpos contra la proteína S del Covid-19 en quienes recibieron el esquema AstraZeneca/Pfizer fueron superiores a quienes recibieron las dos dosis de AstraZeneca.
Otro estudio alemán evaluó la reactogenicidad y la inmunogenicidad de este esquema PI heterólogo en base a AstraZeneca seguido de Pfizer en comparación con la inmunización con dos dosis de Pfizer. El análisis interino indica que la combinación de vacunas con intervalos de 10 a 12 semanas es bien tolerado y ligeramente más inmunogénico en comparación con las dos dosis de Pfizer.
También se cuenta con una investigación adicional realizada en el mismo país sobre 97 participantes que recibieron un esquema de AstraZeneca y otra vacuna de ARN mensajero, mientras que en otros 55 y 64 individuos se aplicaron regímenes homólogos con dos dosis de AstraZeneca y dos dosis de vacuna de ARN mensajero, respectivamente. El grupo con inmunización heteróloga presentó anticuerpos específicos de S, anticuerpos neutralizantes y linfocitos T específicos para el virus que fueron significativamente más destacados.
Hace unos días aparecieron los resultados de un estudio sueco en el que se estudiaron 88 trabajadores de la salud que habían recibido una dosis de AstraZeneca entre 9 a 12 semanas antes. Entre estos participantes, a 37 se les administró un refuerzo homólogo con AstraZeneca mientras que otros 51 recibieron un impulso heterólogo con Moderna. Este último grupo mostró una mayor producción de anticuerpos hacia Covid-19 incluidos aquellos con actividad neutralizante.
Un mes atrás, la revista Lancet publicó un estudio realizado en España de fase 2 que desarrollaron cinco hospitales universitarios evaluando la inmunogenicidad y reactogenicidad de la vacuna Pfizer administrada como segunda dosis en personas inicialmente vacunadas con AstraZeneca. El estudio incluyó 676 adultos de 18 a 60 años (edad media 44; 382 mujeres y 294 hombres) en un seguimiento de 14 días, y mostró que Pfizer administrada como una segunda dosis 8-12 semanas después de una primera de AstraZeneca, indujo una fuerte respuesta inmune y leve reactogenicidad.
¿Qué tipos de vacunas se pueden combinar entre sí?
Los estudios referidos han combinado vacunas basadas en vectores virales (como AstraZeneca) con la de ARN mensajero (Pfizer y Moderna), pero también se puede emplear otro tipo de plataformas, por ejemplo vacunas a virus inactivados como las desarrolladas en China. De hecho, a nivel regional se está estudiando este tipo de combinaciones y en breve contaremos con datos respecto de los resultados que se consigan.
¿La combinación de vacunas sólo es una alternativa para el reemplazo de las segundas dosis, como se está pensando en el caso de la Sputnik?
Además de esta posibilidad, se busca optimizar la respuesta inmune y obviamente mitigar la carencia de vacunas que se da en muchos escenarios del planeta.
¿Y son tan seguras y eficaces como el esquema original?
Los datos disponibles apuntan en esa dirección.
