"La ley de salud mental argentina es de las mejores del mundo, pero aplicada"

Giovanna Del Giudice es psiquiatra y referente de la experiencia de desmanicomialización de Italia en los años 70. La especialista pasó por Rosario hace pocos días para estar en la apertura de un nuevo centro de atención en salud mental
19 de marzo 2023 · 03:00hs

Hablar de experiencias de desmanicomialización en el mundo es hablar del italiano Franco Basaglia y del trabajo realizado en la ciudad Trieste primero y en Italia después en los años 70. Giovanna Del Giudice es médica psiquiatra italiana y formó parte de ese proceso que logró cerrar todos los hospitales psiquiátricos para 1980. "Nuestra experiencia muestra desde los 45 años que es posible vivir en un territorio que no tiene psiquiátricos", dice. Con ese bagaje y una meta que solo alcanzó Italia en el mundo, Del Giudice integra desde el 2010 la llamada Conferencia Basaglia (Conferencia Permanente por la Salud Mental en el Mundo -Copersam). Desde ese lugar, afirma estar convencida que la ley argentina de salud mental sancionada en 2010 "está entre las mejores del mundo" y aclara: "Es una de las mejores leyes, pero aplicada". La normativa fue sancionada en 2010 y promulgada en 2020. De acuerdo a su texto, Argentina debería haber avanzado para el 2020 en el proceso de transformación hacia un modelo de atención de salud mental comunitaria que implica el cierre de los neuropsiquiátricos, así como un piso del 10 por ciento de los presupuestos de salud destinados al abordaje de la salud mental, pero a casi 13 años de aprobación sigue con severas falencias en su aplicación.

La especialista y un equipo de siete profesionales acompaña desde hace dos años en Santa Fe a la Dirección de Salud Mental del Ministerio de la Salud no solo en la diagramación de un plan provincial para el área, sino además en la apertura en Rosario de "La Posta Norte", el primer Centro Territorial de Salud Mental de la provincia, que ya comenzó a funcionar en el distrito norte sobre un territorio de 140 mil habitantes. El espacio no solo recibirá a pacientes crónicos que vienen de los hospitales monovalentes, sino que además tiene un objetivo clave para la aplicación de la ley: cerrar la entrada de pacientes al Agudo Ávila y la Colonia Oliveros. "Estamos convencidos de que si verdaderamente se quiere cerrar los manicomios ese es el paso que debe darse", señaló Del Giudice.

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El paso del equipo italiano por Rosario y Santa Fe tiene varias semanas y se extenderá hasta entrado el mes de marzo. No sólo serán parte de la apertura del nuevo servicio que funcionará en Avellanera y la cortada Corvalán, sino que además ya participaron en la capital provincial de un espacio de intercambio sobre la transformación de las prácticas de cuidados en la salud mental con actores del sistema de salud.

- ¿Cómo es el proceso de acompañamiento del llamado Equipo Italiano a la Dirección de Salud Mental de Santa Fe y cuáles son los aportes que vienen a hacer?

- El grupo de Conferencia Basaglia nace en 2010 a partir de quienes fuimos colaboradores cercanos de Basaglia y estamos acá acompañando este proceso de transformación de la salud mental de Santa Fe a partir de un pedido de apoyo y asesoramiento. Este apoyo que lleva más de dos años no es sólo en la elaboración de Plan de Salud Mental provincial, sino también en un trabajo de formación a distancia y de acompañamiento ante la necesidad de poner en marcha nuevos dispositivos. Esto a partir del hecho de que la Argentina cuenta con una ley muy buena, que existen profesionales competentes y que la ley indicaba cerrar los hospitales psiquiátricos en 2020 a los 10 años de su aprobación y lo hospitales están todavía todos abiertos. Es cierto que disminuyó el número de internaciones, pero siguen aún abiertos con pocas personas y eso significa un desperdicio de recursos. Ahora acompañamos la apertura de un nuevo centro de atención intermedia, pero además trabajamos sobre los dos hospitales monovalentes referentes de Rosario (Agudo Ávila y Oliveros), discutiendo su organización actual y convencidos que de que si verdaderamente se quiere cerrar los hospitales psiquiátricos, hay que cerrar allí el ingreso de pacientes.

- ¿Cómo se produjo el proceso de transformación en Italia del que ustedes fueron parte?

- La experiencia de Trieste y la figura de Basaglia son reconocidas en el mundo y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya desde 1973 como referencia en salud mental. En Trieste, a partir de 1971, se llevó adelante pasaje de la atención de los hospitales psiquiátricos al territorio. Esa transformación fue ratificada en 1978 por una ley nacional que aún están vigente y que así como lo hace la ley argentina definía que luego de dos años, ninguna persona podía ser ingresada psiquiátricos. Y esto por qué. Porque los psiquiátricos determinan modalidades de expresarse de la enfermedad mental que producen casi una nueva enfermedad; porque el problema del psiquiátrico es un lugar separado de la comunidad, un lugar de segregación, de exclusión social y de privación de derechos. Hasta 1978, las personas que estaban en un hospital psiquiátrico en Italia, después de 30 días de internación, perdían todos sus derechos civiles y políticos. Los hospitales se cerraron en 1980 y nuestra experiencia muestra que vivimos desde hace 45 años en un territorio que no tiene psiquiátricos. Es una experiencia validada en el tiempo. Es posible vivir en el territorio sin hospitales y no ha habido por eso un aumento de costos ni tampoco de los crímenes relacionados con los pacientes psiquiátricos, lo que es una convicción muy común aunque la literatura científica mundial dice que no es verdad. Trieste es una ciudad que puede decir que es posible trabajar y dar respuestas buenas, respetuosas de la dignidad y de los derechos de las personas con enfermedades, pero también a los familiares y a la comunidad toda.

- ¿En ese proceso, qué estructuras y servicios se crearon como sustitutos de los hospitales?

- Los servicios que sustituyeron al manicomio son los centros de salud mental. En Trieste y en Italia, la experiencia importante y novedosa que luego fue llevada a otros países del mundo, y en particular en Brasil, es la de un dispositivo abierto 24 horas al día, 7 días a la semana con espacios para alojar a las personas en crisis en el territorio. De ese modo, la persona en crisis pasa a estar a cargo de estos centros que son bases en un territorio definido, que puede ser un área o un barrio. Las personas van directamente al servicio o son llevados por los familiares o enviados por otras instituciones, estos centros son los que se hacen cargo de los cuidados de esa persona en todas sus necesidades. Es una red, un apoyo integral, no sólo una prestación médica, psicológica y en la enfermedad, sino el cuidado en todas las necesidades: la vivienda, el trabajo, la sociabilidad, a formación, la escuela, a la vida cotidiana.

- ¿Cómo debe repensarse esa experiencia no sólo por la distancia histórica y geográfica, sino además pensando en las condiciones culturales y socioeconómicas locales?

- Puedo decir que esta experiencia fue retomada en Brasil, un país con una historia social, económica, política diferente y con una distancia geográfica muy grande. Y Brasil es después de Italia el primer país del mundo con mayor diminución de internamientos en hospitales psiquiátricos y el que ha cerrado el mayor número de hospitales después de Italia. En Italia no hay más manicomios y es el único país del mundo donde eso sucede. Por eso, la OMS la señala como país de referencia y en particular a Trieste desde 1973. Desde entonces este dispositivo aparece como el único que puede responder bien a las necesidades de una población y de sus pacientes con padecimientos mentales. ¿Cuesta más dinero que un manicomio? No y es importante decirlo en un país que vive una dificultad socioeconómica muy importante, aunque eso vale también para nosotros en Italia.

En Italia, en 2005, todas las regiones del país solicitaron que el presupuesto destinado a salud mental tuviera un piso del 5% del presupuesto total de salud, pese a eso Del Giudice señala que aún en la actualidad lo que se destina en el país europeo apenas roza el 3%.

En Argentina, pese que a la ley vigente estipula un piso del 10%, un informe elaborado por la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ) muestra que si bien para para este año el proyecto de presupuesto nacional incrementa casi en un 120% los recursos destinados a la a Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, con esa suba apenas si se alcanza una proporción del 1,68% del total de la inversión en salud.

- Usted también esgrime una defensa de la ley en relación a revalorización de los trabajadores de la salud mental. Sobre todo se refiere a los enfermeros, aunque no deja de lado el fuerte trabajo de capacitación de los recursos humanos que implican estos cambios. ¿Cómo es eso?

- Es verdad que se necesita una formación diferente y, al menos en Italia, existe un gran problema sobre todo en academia y la Universidad. La Universidad, donde se forman los operadores de salud, no solo los enfermeros, sino médicos, psicólogos y trabajadores sociales, todo cambió menos. La Universidad es resistente y ese es un gran problema porque forma operadores que no son capaces de enfrentar la complejidad de las necesidades de las personas a cuidar en el territorio. Medicina, en particular, forma operadores excepcionales, pero solo al uso de fármacos. Sabemos que las medicinas sirven respecto al núcleo duro y el padecimiento intenso de las personas, pero no son suficiente. Porque la enfermedad se manifiesta de manera diferente según donde uno vive, si uno tiene un trabajo o no, si uno tiene amistades y sociabilidad, si tiene un trabajo o una formación, y así sucesivamente. Y no es sólo eso. La historia de la enfermedad a veces hace perder la sociabilidad, el trabajo, la casa, a las personas. Por eso, los operadores de la salud mental también deben intervenir en estos indicadores sociales de salud que ayudan a las personas a estar mejor.

- Señala más de una vez que los enfermeros dejaron de ser carceleros...

- Los enfermeros representaban en los manicomios de Italia el mayor número de operadores y tenían dos roles: custodios y castigadores. Eran elegidos por su físico y con un grado de instrucción muy bajo, pero vivían con los pacientes 24 horas y por tanto tenían un conocimiento de los padecimientos de las las personas y de sus historias muy importante. Y había otro elemento: los internados pertenecían a un sector social medio-bajo, similar a la de los enfermeros de entonces, lo que determinaba una alianza entre pacientes y enfermeros que era a su vez una alianza de clase. Los enfermeros sabían más que nosotros los médicos sobre los problemas, la vida de las personas y de sus territorios y por eso su trabajo era muy importante. Eso ayudó transformar la cultura de la población que es lo fundamental en esta transformación, porque es la comunidad que debe cambiar su actitud respecto a la enfermedad mental. Los enfermeros cuando tuvieron la posibilidad de trabajar con las puertas abiertas y de no ser sólo custodios, sino de ayudar al paciente en su necesidad, en su regreso a casa, fueron centrales y los más importantes operadores de la salud mental. Hoy en Italia y en el mundo muchas cosas han cambiado. Los enfermeros vienen todos con una profesión universitaria. Pero en mi experiencia italiana cuento que por esos años los enfermeros de los manicomios eran personas con dos trabajos y socialmente ese era el segundo trabajo, del que no hablaban porque los avergonzaba. ¿Por qué? Porque cuando se trabaja con los últimos y los que menos valen, también uno vale poco. En cambio, cuando ponemos al centro al "enfermo" y lo valorizamos, también valorizamos a los que trabajan con él. Hay una rehabilitación social de quien padece y del operador de la salud.

- Usted habla de "defender la ley". ¿Esto tiene que ver con el planteo que hace de que este tipo de normativa es una interpelación a la política?

- La salud siempre interpela a los gobiernos y a la política. Y después de la pandemia, la salud mental es una de las áreas que más debería interpelar. Vemos un crecimiento, en particular entre los jóvenes, de los padecimientos mentales y esto nos concierne a todos. Es difícil hoy decir que no tenemos una persona muy cercana con un problema importante de salud mental; entonces ya no se puede más decir "ellos" hablando de salud mental y debemos decir nosotros. El sufrimiento mental nos concierne e interpela mucho la política porque implica un modo diferente de mirar a las personas con diversidad. El ser diferente, comenzando por las mujeres por mucho tiempo, significó desigualdad social, es decir, menos derechos sociales. Eso interpela a la cultura, pero también a la política. La Argentina tiene una de las mejores leyes que existen en el mundo, pero aplicada y la tiene que aplicar.

- ¿Por qué cree que lleva casi trece años sin poder hacerlo? ¿Se juegan cuestiones de recursos o va más allá y tiene que ver con este planteo que usted hace de que cerrar manicomios significa redistribuir poder?

- Creo que hay un problema de transformación cultural. La ley en Italia tuvo muchísimos opositores y ha habido en años muchas propuestas de cambiarla. La oposición estuvo en la clase médica y los psiquiatras, o sea, entre quienes tienen más poder. Y eso justamente porque en el manicomio se puede olvidar al paciente, se lo puede abandonar. En el territorio, el médico, el psiquiatra o el operador de salud es llamado a ser responsable de la salud de esa persona, de la familia y de la comunidad. Entonces es más fácil trabajar en el manicomio. Además, claro, el manicomio es una institución total, jerárquica, donde el poder está concentrado en el director y de su mano desciende. El tiene el poder absoluto en todo: de gestión, terapéutico y económico. Abajo están los internados sin ningún poder y de inmediato, sobre ellos, los enfermeros que no tienen mucho. Redistribuir los poderes es una operación de democracia muy importante, pero al mismo tiempo permite un trabajo técnico, clínico, muy bonito. Yo insisto que en el manicomio los recursos profesionales y humanos se desperdician. En la comunidad, en cambio, los operadores de la salud mental son valorizados, así como los pacientes.

- Los recursos siguen siendo fundamentales...

- Los recursos claro son importantes y en particular en las situaciones de crisis cuando los servicios para las personas más frágiles, entre los que están las personas con padecimiento mental, son los que reciben menos y a los que primero se les retira. Hoy en Italia, donde se vive una crisis económica diferente a la argentina, además de una crisis cultural y social muy importante, los servicios que más sufren son los referidos a las personas con padecimiento mental, consumos problemáticos, los jóvenes, los viejos, los inmigrantes, a los discapacitados. Yo creo que todos tenemos la responsabilidad de ver cómo se utilizan los recursos, pero en particular quienes tienen poder de decisión y de gestión, deben como primera tarea no desperdiciarlos.

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