Condenan a una prepaga a cubrir una costosa medicación para la fibrosis quística

En una resolución con pocos antecedentes, la Justicia Federal de Rosario ordenó a la empresa de medicina prepaga Osde y a la Caja de Previsión Social de Profesionales de la Ingeniería que brinden a una afiliada que padece fibrosis quística la cobertura total del medicamento Trikafta, que tiene un costo de 30.000 dólares, cantidad que representa el tratamiento de sólo un mes, y alcanza un valor anual de 360.000 dólares.

El caso involucra a una mujer de 36 años y que presentó una acción de amparo en 2021 para que la firma de medicina privada y la Caja de Previsión Social de los Profesionales de la Ingeniería de la segunda circunscripción le brinden la cobertura de una medicación que la ayudaría a mejorar su calidad de vida.

Un avance

Lo que demostró el fármaco es que, si bien no cura de la enfermedad, permite regular el defecto genético que provoca la fibrosis quística, una patología hereditaria, contemplada como discapacidad visceral, causada por un gen defectuoso que produce problemas en distintos órganos, como pulmón y páncreas, entre otros. Las principales complicaciones son dificultades respiratorias, bajo peso y problemas hepáticos.

Desde que nació, la paciente necesitó tratamiento permanente por la afección pulmonar y digestiva. Cuando tenía 13 años fue internada por un cuadro grave de neumonía del que tuvo como secuela una atelectasia (colapso completo o parcial del pulmón) en el lóbulo superior izquierdo del pulmón; y en 2004 fue diagnosticada con diabetes tipo 1, que trata hasta el momento con insulina.

Desde julio de 2018 recibe de manera ininterrumpida un modulador genético, que cumplió un primer objetivo de control, pero ahora tiene resultados limitados, lo cual la deja en una meseta en relación a su calidad de vida. La médica tratante sostuvo que este tipo de terapias se siguen desarrollando y en ese contexto apareció la droga Trikafta.

Negativa y demanda

Ante esa posibilidad, la paciente realizó un primer trámite administrativo y solicitó el medicamento, pero como respuesta recibió la negativa de Osde. Por eso, y con el patrocinio de las abogadas Carina Mazzeo y Julia Canet, decidió presentar un amparo judicial con el objetivo de que la prepaga se lo suministre.

Al comparecer en el marco del proceso judicial, el apoderado legal de Osde expuso como argumento “el carácter experimental y compasivo del fármaco requerido, el valor exorbitante, y el impacto económico que tiene en su representada, solicitando además la citación del Estado Nacional para que provea o financie el medicamento o a fin de que active los mecanismos de reintegros a favor de la demandada”.

Agregó además “el gran impacto económico que implica la exigencia de cobertura de este medicamento y la potencial desestabilización del sistema de salud”. A su vez, la codemandada Caja Profesional, respondió que subsiste exclusivamente de los aportes profesionales y cuota asistencial de sus afiliados y que, en el caso de que se ordene cubrir medicamentos excesivamente costosos como el Trikafta, se estaría afectando gravemente las prestaciones del resto de los afiliados, causando un perjuicio económico en el presupuesto.

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A su turno, el Estado Nacional destacó que “no desconoce sus obligaciones en términos del acceso a la salud, pero resulta fundamental que para que pueda cumplir efectivamente con políticas públicas con impacto federal e igualitario, los agentes de salud cumplan con las obligaciones legalmente establecidas”. Lo cierto es que la paciente recibió durante un tiempo una medicación nacional, pero tuvo complicaciones en su estado clínico.

El derecho a la salud es inalienable

Al resolver el amparo a favor de la paciente, el juez federal Gastón Salmain expresó que “el derecho a la salud reviste en nuestro ordenamiento jurídico el carácter de inalienable en cuanto hace a la dignidad humana y que se encuentra reconocido expresamente por un amplio marco normativo internacional de aplicación directa en nuestro derecho interno”.

Agregó que la ley de creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud establece que “el objetivo fundamental del seguro de salud es el de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible”.

Añadió también que “no puede dejar de recordarse que cuando lo indicado por el médico tratante colisiona con la opinión de otro profesional perteneciente a la obra social debe atenderse, como regla, a lo prescripto por el primero, ya que es dable presumir que posee un conocimiento más acabado del caso concreto y de lo que resulta más apropiado para el paciente”.

La resolución hace lugar a la acción de amparo y ordena a la obra social Organización de Servicios Directos Empresarios (Osde) y a la Caja de Previsión Social de los Profesionales de la Ingeniera que brinde cobertura total del ciento por ciento del medicamento Trikafta, prescripta por la médica tratante, a fin de realizar el tratamiento para la patología que padece, por la cantidad de tiempo, bajo la modalidad y en las dosis indicadas.

Cabe recordar que hace tres años el Senado de la Nación aprobó la ley de fibrosis quística que declara de interés nacional el abordaje de la enfermedad, lo que incluye la detección e investigación de sus agentes causales, el diagnóstico, tratamiento, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, como así también la educación de la población respecto de esta severa patología crónica.

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