Derecho a la salud: qué deben cubrir las prepagas y cómo reclamar ante las negativas

Frente al aumento de los servicios médicos y la disminución de los ingresos familiares, crecen los reclamos por la falta de cobertura de servicios de salud. Ya sean costosas prepagas o pequeñas obras sociales, ambas tienen tratamientos básicos que cubrir y un piso de prestaciones que garantizar. Aunque muchas veces, esto no suceda.

Este año crecieron los reclamos contra empresas de medicina prepaga y obras sociales. En la Justicia Federal, según estimaciones del Colegio de Abogados, la presentación de amparos aumentaron entre un 30 y un 40 % este año respecto a 2023. Los altos aumentos de los servicios, tras el decreto que desreguló a estas empresas, fueron un tema recurrente; lo mismo que la negativa a cubrir remedios o tratamientos.

En la Defensoría del Pueblo también advirtieron sobre un aumento de los reclamos relacionados con la salud. En lo que va del año ya se recibieron un 20 % más de consultas por estos temas, en su mayoría apuntando a la falta de prestaciones de empresas privadas.

"Lo que los afiliados deben conocer es que tanto prepagas como obras sociales tienen obligaciones básicas que cumplir sí o sí", advierte Carina Mazzeo, abogada, especialista en derecho a la salud y presidenta del Instituto del Derecho de la Salud del Colegio de Abogados. Pero, aclara, estas prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio "son un piso, no un techo" para los servicios.

La Superintendencia de Salud es el organismo encargado de controlar la actividad, y quien recibe las denuncias por la falta de cobertura. El organismo tiene como función garantizar los derechos de los beneficiarios a las prestaciones de salud.

Entre otras cosas, el Programa Médico Obligatorio comprende la cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento; la atención del recién nacido al 100 % hasta cumplir un año de edad; programas de prevención de cánceres femenino; odontología preventiva; atención en consultorio en clínica y especialidades; prácticas y estudios complementarios ambulatorios; 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria) y prestaciones de rehabilitación y salud mental.

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Los reclamos

Desde la Defensoría del Pueblo señalan que para ejercer el derecho al reclamo por la falta de prestaciones, primero hay que hacer una presentación formal en la prepaga o la obra social y, una vez acreditada la negativa, se puede avanzar en la denuncia administrativa frente a la Superintendencia.

En el organismo provincial de pasaje Alvarez 1516 no sólo asesoran a los usuarios sobre estos trámites, sino que también habilitan espacios de mediación con representantes de prepagas o obras sociales. "Son instancias que se ofrecen, pero si la necesidad es urgente, se recomienda hacer una presentación judicial", señala el director de atención a la ciudadanía del organismo, Leandro Piazza.

Los reclamos frente a la Superintendencia pueden iniciarse a través de la web. La página del organismo cuenta con formularios de reclamo frente a la falta de prestaciones por discapacidad, por negativa de afiliación, por problemáticas de cobertura prestacional, por aumento indebido de cuota por rango etario o por negativa para la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE).

El trámite se inicia a través de esa vía y se le notifica a la obra social o la empresa de medicina prepaga. En caso de no respuesta o respuesta insatisfactoria se establece un plazo de diez días para solicitar la continuidad del reclamo con la intervención de la Superintendencia.

"A veces, hay reclamos que sin llegar a la vía judicial se solucionan, hay instancias de diálogo. Pero frente a la dilación, insistimos a los usuarios que se asesoren, que no se queden con la negativa, más si la demanda es urgente porque pone en grave peligro la salud", destaca Piazza.

Aparo en los Tribunales

La presidenta del Instituto del Derecho de la Salud del Colegio de Abogados asegura que en el último año creció en forma notable la presentación de amparos contra prepagas, obras sociales, Iapos y Pami. Un amparo es una herramienta legal que puede interponerse cuando el derecho a la salud es lesionado, restringido, alterado o amenazado por el incumplimiento, demora o postergación indefinida de servicios de las prestadoras.

Es el recurso más ágil y eficiente para recuperar el ejercicio de un derecho. Y, destaca Mazzeo puede realizarse a través de un abogado particular o en las defensorías públicas de los Tribunales federales.

Los costos del trámite varían "según el estudio o los profesionales que se contraten. Pero también están las defensorías públicas que trabajan muy bien. En general piden algunos requisitos, pero toman estos casos y los trabajan", destaca.