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Domingo 10 de Mayo de 2015

Morfina, una droga con mala prensa

Se usa para minimizar el sufrimiento físico. Los pacientes la asocian a enfermedades terminales. Sus distintas aplicaciones en la actualidad. Mitos y verdades.

El alivio del dolor es uno de los grandes capítulos de la medicina. Y aunque cada vez hay más recursos para evitar el sufrimiento físico de una persona, controlar este malestar sigue siendo un desafío para los profesionales. El desconocimiento por parte de la gente acerca de las herramientas para minimizar el dolor y las terapias existentes genera temores y resistencias, en especial cuando es necesario recurrir a ciertos fármacos como los opioides. Entre ellos, la morfina es uno de los que más rechazos sigue generando.
  ¿Se utiliza sólo en la agonía? ¿Su uso está limitado a personas con cáncer? ¿Produce acostumbramiento? ¿Es cierto que se necesitan dosis cada vez más potentes para aliviar los síntomas? ¿Es verdad que genera adicción? ¿Y que acelera la muerte? Más consultó a especialistas en dolor que dieron respuesta a interrogantes que suelen ser muy frecuentes entre las personas a las que se les indica esta droga, y entre sus familiares.
  La morfina se obtiene de las semillas de la planta del opio o adormidera y tiene efectos calmantes. Es considerada un opioide fuerte y ayuda a controlar el dolor, sobre todo en sus fases más intensas. Aunque hay una variada gama de medicamentos que se han sumado en los últimos años para el tratamiento del dolor, la morfina suele ser de lo más efectiva a la hora de minimizar algunos tormentos físicos, según explican los expertos.
  “Hay muchas dudas y mitos alrededor del uso de la morfina. De allí que sea importante hacer docencia con los pacientes, con sus familiares y también entre los médicos”, admite Hugo Fornells, médico especialista en cuidados paliativos.
  Las creencias erróneas se transforman en obstáculos a la hora de iniciar o mantener un tratamiento médico porque hay personas que directamente rechazan su aplicación. “Los mitos provienen del uso que se le daba a la morfina hace muchos años cuando solamente se utilizaba en la etapa agónica de un paciente y no se conocía demasiado sobre su farmacología ni las dosis convenientes”, remarca Fornells.
  Otra asociación directa fue siempre la de morfina con cáncer. La realidad indica que la morfina y otros opioides se suministran también a personas con dolores no oncológicos, como los reumáticos o provenientes de dolencias traumatológicas. “Actualmente tratamos a muchos pacientes con opioides como la codeína, tramadol, oxicodona, hidromorfona, fentanilo. Los indicamos en personas con dolores intensos independientemente de su pronóstico. Son fármacos que se utilizan aunque el paciente se vaya a curar. Manejados correctamente son más inocuos que los antiinflamatorios”, dice el especialista.
  
Alivio posible

El anestesiólogo Edgardo Golbarg, quien hace años se ha especializado en tratamiento del dolor y trabaja sobre todo con pacientes no oncológicos, agrega: “Hay quienes por miedo a la morfina recurren a los antiinflamatorios no esteroides y los toman por tiempo prolongado, incluso los consumen por años. Lamentablemente en terapia intensiva vemos morir a pacientes por hemorragias digestivas a causa del uso inadecuado de estas drogas. Es necesario aclarar que los opioides (sean naturales, sintéticos o semisintéticos), indicados en forma y dosis correctas, son efectivos y sin tantos efectos colaterales como se imagina”.
  Golbarg comenta que los dolores reumatológicos o provenientes de la artrosis suelen ser invalidantes y por eso hay que ofrecerles a los pacientes paliativos o soluciones para que puedan continuar con su vida. “El morfínico es un medicamento seguro para aquellas personas con problemas crónicos. Llamamos dolor crónico cuando se sostiene durante tres o cuatro meses en adelante. Con los medicamentos adecuados podemos mejorar la situación del paciente en un 40 o 50% permitiendo que esa persona descanse, que pueda realizar actividades. Caso contrario el dolor no les permite hacer casi nada”, señala.
  Fornells agrega que, en ocasiones, la persona que está padeciendo este tipo de situación pide que el malestar se reduzca a cero, y eso en general no es posible. “Cuando hablamos de grandes dolores crónicos lo que podemos ofrecer es una mejor calidad de vida, que no es poco”.
  Pautada en forma correcta y controlada la morfina no es peligrosa, pero obviamente debe utilizarse con toda la prudencia y bajo estricta vigilancia médica, coinciden los especialistas.
  ¿Qué hay de cierto en relación a la dependencia con esta droga? Golbarg explica que “no es para nada habitual que un paciente se convierta en un adicto. Atiendo a hombres y mujeres con problemas de columna en los que vamos ajustando las dosis, vamos bajando a algo intermedio en la medida que mejora el cuadro. También puedo mencionar a personas de más de 80 años a las que tratamos por dolores reumáticos y que utilizan las mismas dosis hace años. La clave es tratar a cada paciente con sus particularidades y necesidades”.
  Fornells agrega que “no siempre las dosis se van aumentando, depende mucho de cada caso. Hay personas que sí generan cierta tolerancia y por eso debemos subir la dosis pero siempre en forma muy controlada. Tampoco se puede suspender de un momento a otro, pero eso mismo sucede con los corticoides”.
  Si el aumento de las dosis es imprescindible “ese incremento siempre se hace en muy pequeñas cantidades”, explican los profesionales consultados.
  El uso indiscriminado en el siglo XIX provocó que algunas personas accedieran a la morfina a menudo, incluso sin sentir dolor, y eso generó casos de dependencia, una de las causas de la mala prensa de este fármaco.
  Respecto de los efectos colaterales, ambos médicos señalaron que no suelen ser relevantes en las dosis adecuadas. “Las primeras tomas pueden generar somnolencia, malestar estomacal, náuseas, pero eso se va controlando”.
  Uno de los mitos es que alguien que utiliza este tipo de drogas no puede manejar, y no es cierto. “Hay quienes manejan o trabajan con máquinas y pueden seguir haciéndolo. El estrés y la ansiedad que produce un dolor fuera de control genera mucha más falta de concentración que cuando se usa morfina”, destaca Fornells. “No registramos síntomas de euforia o descontrol en los pacientes, otra de las creencias respecto al uso de la morfina”, menciona Golbarg.
  El estreñimiento es uno de los efectos secundarios no deseados que aparecen con frecuencia, y requiere tratamiento. “Como ya sabemos que esto pasa con cierta habitualidad se tiene en cuenta en el momento de aplicar la morfina para colaborar con el bienestar del paciente”, agrega.
  Sólo en ocasiones puede generar dificultad para respirar o desmayos.
  La morfina se suministra oralmente, en forma intravenosa, subcutánea o intratecal (en el espacio entre el cerebro y la médula espinal).
   Los preparados pueden ser magistrales y su precio es accesible, indica Golbarg. Sin embargo adquirirla no es fácil. Se necesita receta provincial por triplicado para los opioides fuertes y para los más suaves receta doble archivada. “No es algo que uno vaya a comprar como compra un analgésico. Y no tengo datos de un mercado paralelo que venda morfina”, destacó el médico.

Cirugías

En el dolor posoperatorio la utilización de los opioides es común. “El 70 a 80% de los pacientes que se sometieron a una cirugía van a tener un dolor de moderado a severo en las 48 a 72 horas posteriores a la intervención. Allí es común que utilicemos opiáceos”, dice Golbarg.
  “Tenemos pacientes, o sus familiares, que rechazan su aplicación por sólo escuchar el nombre; por eso es necesario que la comunicación por parte del médico sea clara, que responda en forma conveniente a todos los interrogantes porque a veces la angustia que se genera en la persona o su entorno es muy alta”, destaca el anestesiólogo.

“El dolor no siempre significa que el paciente empeoró”

Cáncer se asocia con muerte, y con dolor. Categorías o verdades populares que los médicos se empecinan en desterrar ya que en muchas ocasiones esa relación no existe.
  Entre los mitos que rodean el tratamiento del dolor —toda una especialidad en la medicina— existe el que indica que la morfina es un calmante potente que se usa cuando “ya no queda nada por hacer”, otro tópico que los especialistas rechazan de plano: “Siempre queda algo por hacer aunque ese algo ya no sea la curación”, puntualiza el médico oncólogo Hugo Fornells, especialista en cuidados paliativos.
  —Es común escuchar que la morfina se usa con personas que ya no tienen chances de recuperarse o están en un estadio de la enfermedad muy avanzado...
  —El uso de morfina u otros opioides en oncología no se relaciona con estadio más avanzado de la enfermedad sino con la intensidad del dolor. En general, mientras más severo el dolor más necesidad de incrementar dosis de morfina para su alivio. Pero puede ser un dolor severo en el contexto de una patología localizada y con posibilidad de curación.
  —¿Por qué alguien con diagnóstico de cáncer puede sentir dolores?
  —Una persona con cáncer puede puede sentir dolor por progresión de la enfermedad, pero también puede presentar dolor como secuela temporaria de algún tratamiento (ejemplo dolor posquirúrgico, dolor por inflamación de mucosas por radioterapia, dolor por polineuritis de quimioterapia). En algunos casos el dolor puede ser no oncológico, como por ejemplo el causado por una patología reumática preexistente. Ya sea que el dolor haya sido producido por el cáncer, por el tratamiento instituido o por otra causa no oncológica, luego de una evaluación correcta, de una explicación clara de la causa del dolor, un tratamiento analgésico debe ser indicado y luego el médico evaluar la respuesta de dicho tratamiento.
  —¿Cómo se produce el dolor?
  —El dolor en general es producido por un estímulo a un tejido. Si es suficientemente fuerte se liberan mediadores químicos (que pueden generar inflamación de dicho tejido), Esos mediadores químicos estimulan receptores del dolor (nociceptores) que se encuentran en todo el organismo. Estos nociceptores estimulan nervios que transmiten el dolor de la periferia hacia el sistema nervioso central. Ahora, el dolor es transmitido en forma ascendente por muchísimas fibras nerviosas desde la médula espinal hasta áreas del cerebro que nos hacen tomar conciencia del dolor. Es importante conocer que dentro del sistema nervioso central el dolor es modulado en su intensidad por muchas sustancias químicas como noradrenalina, dopamina, serotonina. Estas sustancias químicas modulan y hacen percibir mayor o menor dolor según el estado emocional, depresión, ansiedad. Y es así que luego expresamos el dolor que sentimos, pero por lo que acabo de explicar, la expresión de este dolor no sólo es el producto de un estímulo físico sino que aspectos psíquicos, personales y creencias personales nos hacen percibir más o menos dolor según la circunstancia o situación que estemos transitando.
  —¿Cuando alguien tiene dolor, sólo puede aliviarse con analgésicos o calmantes orales o intravenosos? ¿Qué otras opciones existen?
  —En el tratamiento del dolor los medicamentos juegan un rol fundamental pero existen otros recursos que nos ayudarán a modular el mismo: psicoterapia, kinesioterapia, fisiatría, estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, terapias de relajación, terapia ocupacional, acupuntura. Todos estos tratamientos siempre deben estar indicados y controlados por profesionales preparados, idealmente trabajando en equipo cuyo único objetivo será el alivio de la persona que sufre por dolor.
  —¿Es común que pacientes con cáncer sufran dolores insoportables, que tengan que tolerar ese alto nivel de sufrimiento?
  —Hoy sabemos que el dolor, especialmente el asociado a enfermedades crónicas, es un evento biopsicosocial que requiere una evaluación exhaustiva e interdisciplinaria y de esta manera con tratamiento adecuado la mayoría de las personas que padecen dolor tienen posibilidad de aliviarse. Los médicos ya no vemos pacientes que en la etapa final de la enfermedad con dolor severo sufren, yaciendo en una cama sin una respuesta a su queja. Siempre se podrá acompañar para que la intensidad del dolor baje a un nivel que pueda ser tolerable, aun al final de la vida.

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