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Domingo 24 de Mayo de 2015

Insuficiencia cardíaca: el trasplante como salida

Naveen Pereira es cardiólogo especialista en trasplantes. El experto, que trabaja en Minnesota, habló con Más desde EEUU sobre las terapias existentes, los riesgos de una cirugía compleja y la sobrevida de los pacientes.

Los problemas cardiovasculares son una verdadera epidemia. Malos hábitos como el sedentarismo, el tabaquismo y la obesidad, a los que se suma el implacable estrés, atentan contra la salud del corazón provocando distintas formas de discapacidad, y en muchos casos la muerte.
  Desde el jueves y hasta el sábado Rosario será sede del XXXIII Congreso Nacional de Cardiología. Especialistas de todo el país y el extranjero expondrán las novedades que permiten prevenir la enfermedad coronaria pero también mejorar las técnicas para asistir y acompañar a quienes ya conviven con estos problemas.
  Más se comunicó vía correo electrónico con el doctor Naveen Pereira, cardiólogo de trasplantes y especialista en insuficiencia cardíaca de la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, uno de los invitados al congreso. A pocas horas de aterrizar en Rosario, el experto se refirió a las opciones existentes para tratar el fallo cardíaco, los momentos previos al trasplante y también las expectativas para aquellos que superan cirugías de magnitud.
  —¿En qué situación debe estar un paciente para ser candidato a un trasplante cardíaco?
  —Los pacientes que tienen una historia de un corazón insuficiente en quienes los medicamentos u otros tratamientos no han hecho que se sientan mejor deben ser considerados para trasplante de corazón. Normalmente, estos pacientes son los que llegan sin aliento con un mínimo a moderado esfuerzo, que pueden tener mucho dolor en el pecho o tienen alteraciones en su ritmo cardíaco y requieren hospitalizaciones frecuentes para estos problemas. Quienes son candidatos para el trasplante de corazón son los que tienen un corazón insuficiente, ya sea debido a la enfermedad de la arteria coronaria o a bloqueos en los vasos sanguíneos de su corazón, los que tienen causas genéticas de la insuficiencia cardíaca, una historia de infección viral del corazón, o aquellos que no tienen causas conocidas, pero tienen un corazón débil. Hay algunos pacientes que han tenido una larga historia de defectos cardíacos desde el nacimiento y se sometieron a varias cirugías para corregir estos defectos cardíacos, pero luego continúan teniendo síntomas graves de falta de aliento o acumulación de líquido y que requieren un trasplante de corazón. De vez en cuando hay pacientes que tienen graves alteraciones del ritmo que no están controlados por la terapia médica o por un desfibrilador implantable y pueden requerir un trasplante de corazón. En raras ocasiones, hay pacientes que tienen obstrucciones graves en los vasos sanguíneos de su corazón y no son capaces de someterse a una cirugía de bypass u obtener alivio del dolor en el pecho usando terapia médica y, por lo tanto, tienen que ser considerados para el trasplante de corazón.
  —¿Se llega tarde en general al trasplante? Si esto sucede,  ¿por qué? ¿Faltan donantes o también sucede que los médicos demoran la decisión?
  —Es muy raro que los pacientes que se someten a una cirugía de trasplante lo hagan en el momento correcto. Como usted ha mencionado, una razón común de esto es la falta de donantes. Cada día pacientes mueren mientras esperan un trasplante de corazón debido a una grave escasez de donantes. Los médicos y proveedores de atención médica se han convertido en expertos en la detección de los pacientes que pueden necesitar ser considerados para trasplante de corazón, pero a veces los pacientes y los médicos piensan que el trasplante de corazón es un paso demasiado drástico y retrasan su decisión de someterse a una evaluación para el trasplante de corazón. Siempre les digo a mis colegas médicos que a los pacientes que fueron trasplantados en un plazo razonable de tiempo siempre les va mejor en términos de resultados.
  —¿Qué hacer cuando fracasa la terapia convencional en fallo cardíaco avanzado?
  —Ahora hay muchas opciones para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en quienes la terapia convencional falla, y éstas incluyen dispositivos de asistencia ventricular, el corazón artificial total y el trasplante de corazón. Hay terapias experimentales tales como la terapia génica para el corazón y terapia de células madre, pero éstas no han sido aprobadas para su uso generalizado y son sometidas a evaluación en forma de ensayos clínicos. Tenemos pacientes que han sobrevivido por más de cinco años con los dispositivos de asistencia ventricular izquierda, y en el paciente correcto esta forma de terapia ha sido salvadora y cambió su vida. En los pacientes con insuficiencia cardíaca de ambos lados, derecho e izquierdo, los dispositivos de asistencia ventricular izquierda no funcionan bien, y estos pacientes son candidatos para un corazón artificial total. Años atrás debían quedarse en el hospital, pero en la actualidad estamos en condiciones de enviarlos a sus casas con un controlador portátil del corazón artificial. Este avance ha mejorado notablemente la calidad de vida de estos pacientes. El trasplante de corazón es realmente la mejor opción de tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardíaca grave; sin embargo, es una opción limitada debido a la escasez de donantes.
  —¿Qué evaluaciones son pertinentes antes del trasplante cardíaco?
  —Llevamos a cabo una evaluación completa de los pacientes que están considerando un trasplante de corazón. Los propósitos de esa evaluación son dos: los pacientes deben ser conscientes de todo el proceso, incluyendo todos los aspectos médicos, sociales y financieros antes de proceder con el trasplante, para evaluar si el trasplante es una buena opción para ellos. Desde un punto de vista médico, los pacientes se evalúan para asegurar que no haya nada más que esté limitando la longevidad del paciente junto a la condición del corazón porque queremos que los pacientes puedan obtener el máximo provecho del trasplante de corazón. Por ejemplo, si tienen un cáncer no sería candidato para hacer el trasplante de corazón debido a que su vida puede estar limitada por el cáncer.
  —¿Qué chances de recuperación tiene hoy un paciente trasplantado? ¿De qué depende que supere esa instancia en forma favorable?
  — Si no están demasiado enfermos cuando reciben un trasplante de corazón a veces pueden ser dados de alta dentro de 7 a 10 días después del trasplante. La recuperación del paciente por lo general implica estar en la unidad de cuidados intensivos por unos días después de un trasplante de corazón, y luego se transfieren a un piso supervisado. La persona se acostumbra rápidamente a los medicamentos del trasplante y se le anima a estar lista tan pronto como físicamente pueda. La mayoría de los pacientes se someten a la rehabilitación cardíaca. Una vez que el paciente es dado de alta del hospital se lo sigue muy de cerca en la clínica de trasplante; inicialmente un par de veces por semana, y se les pide que permanezcan en las proximidades del centro de trasplante para que puedan ser evaluados de manera frecuente. Esta intensa vigilancia se realiza aproximadamente durante los primeros tres meses después del trasplante. Después de dos años, los pacientes son vistos cada seis meses a un año, dependiendo de cómo lo están haciendo. La mejor manera de evaluar la recuperación es preguntando al paciente cómo se sienten. La mayoría se siente notablemente mejor habiendo sobrevivido una vida sin poder respirar. El trasplante les ofrece ahora la oportunidad de no sólo ser capaz de respirar mejor, sino que ahora tienen la capacidad de hacer las cosas que solían hacer antes de que tuvieran la insuficiencia cardíaca como: hacer ejercicio, sus pasatiempos, las actividades a las que habían renunciado y muchos vuelven al trabajo.
  —¿Puede una persona tener un segundo trasplante si el primero no funciona?
  — La respuesta corta es sí. En la Clínica Mayo hay un 60% de posibilidades de que los pacientes vivan 10 años después de un trasplante de corazón. Esto se debe a que existen limitaciones a largo plazo para este trasplante. Una limitación común es el bloqueo en los vasos sanguíneos del corazón trasplantado, debido a una forma de rechazo cardíaca crónica. Cuando se produce esta situación, el corazón trasplantado no funciona bien, y si los pacientes son jóvenes y no tienen otros problemas distintos de estos bloqueos en el corazón trasplantado, se los considera para un segundo trasplante. Algunas veces tenemos pacientes que desarrollan disfunción severa del corazón trasplantado debido al rechazo, y a veces hemos trasplantado con éxito a estos pacientes con un segundo trasplante de corazón. Las posibilidades de que el primer trasplante no funcione inmediatamente después de la cirugía son muy mínimas, en la Clínica Mayo las posibilidades de estar vivo a un año después del trasplante de corazón son más del 95%, pero rara vez estos pacientes son capaces de tolerar un segundo procedimiento.

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